Образец 
заявления на получение лицензии 

									
								Гродненский областной 
								исполнительный комитет

Заявление

	Наименование субъекта  хозяйствования (без сокращений) просит  Вас выдать лицензию на право осуществления оптовой торговли и хранения алкогольной непищевой спиртосодержащей продукции, непищевого этилового спирта и табачных изделий.
	Составляющие работы и услуги:
Дата государственной регистрации и регистрационный номер соискателя лицензии в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, наименование регистрирующего органа:
	Юридический и почтовый адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты (при его наличии) соискателя лицензии:
	Расчетный счет р/с:
	Зарегистрирован в налоговой инспекции по Гродненскому району по адресу:  г. Гродно, ул.___________, УНП _____________.
	Осуществление лицензируемого вида деятельности будет производиться  в арендованном  складском помещении площадью ____ кв. м.  по адресу: ___________________.	
	Уставный фонд  (на день подачи заявления) составляет ________ рублей.
	Наличие складских помещений  на праве собственности (хозяйственного ведения, оперативного управления или ином законном основании) общей площадью  _____ кв. метров;
Численность работников, для которых работа у данного нанимателя является основным местом работы (для оптовой торговли алкогольными напитками и (или) табачными изделиями)
	Период осуществления оптовой торговли (независимо от вида товара) на территории Республики Беларусь  _____ лет.
Иные сведения, имеющие значение для рассмотрения материалов. 
	Сведения, изложенные  в этом заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Директор (наименование субъекта хозяйствования сокращенное)               ФИО
дата, печать (при наличии)